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Type of Health Insurance  * 1 : : Aetna Aetna  1 : : AMERIHEALTH AMERIHEALTH  1 : : BEECHSTREET BEECHSTREET  1 : : CIGNA CIGNA  1 : : CORESOURCE CORESOURCE  1 : : EMPIRE/BCBS EMPIRE/BCBS  1 : : FIRST HEALTH FIRST HEALTH  1 : : GHI GHI  1 : : GREATWEST GREATWEST  1 : : GUARDIAN GUARDIAN  1 : : HEALTHNET/PHCS HEALTHNET/PHCS  1 : : HORIZON BCBS of NJ HORIZON BCBS of NJ  1 : : HORIZON BCBS out of State HORIZON BCBS out of State  1 : : LOCAL 825 LOCAL 825  1 : : MAGNACARE MAGNACARE  1 : : MEDICAID MEDICAID  1 : : MEDICARE MEDICARE  1 : : MEDICARE BLUE MEDICARE BLUE  1 : : MULTIPLAN MULTIPLAN  1 : : OXFORD OXFORD  1 : : ONE HEALTH PLAN ONE HEALTH PLAN  1 : : PHCS PHCS  1 : : QUALCARE QUALCARE  1 : : UNITED HEALTHCARE UNITED HEALTHCARE  1 : : WELLCHOICE WELLCHOICE  1 : : Self Pay Self Pay  1 : : Other Other 

If Other, Please Specify

Preferred Seminar Location  * 1 : : Florham Park, NJ Florham Park, NJ  1 : : Budd Lake, NJ Budd Lake, NJ  1 : : New Brunswick, NJ New Brunswick, NJ  1 : : Teaneck, NJ Teaneck, NJ  1 : : No Preference No Preference 

Seminar Date  *

Preferred Facility  * 1 : : No Preference No Preference  1 : : Florham Park Surgery Center Florham Park Surgery Center  1 : : Hackensack University Medical Center Hackensack University Medical Center  1 : : Holy Name Hospital Holy Name Hospital  1 : : Morristown Memorial Hospital Morristown Memorial Hospital  1 : : Saint Clare's Hospital Saint Clare's Hospital  1 : : Saint Peter's University Hospital Saint Peter's University Hospital 

Preferred Surgeon  * 1 : : No Preference No Preference  1 : : Dr. Alexander Abkin Dr. Alexander Abkin  1 : : Dr. Nicholas Bertha Dr. Nicholas Bertha  1 : : Dr. Vincent Iannace Dr. Vincent Iannace 

Preferred Surgery Type  * 1 : : Unsure Unsure  1 : : LAP-BAND® LAP-BAND®  1 : : REALIZE™ Band REALIZE™ Band  1 : : Gastric Bypass Gastric Bypass  1 : : Sleeve Gastrectomy Sleeve Gastrectomy  1 : : Capella Procedure Capella Procedure  1 : : ROSE Procedure ROSE Procedure  1 : : Revisional Surgery Revisional Surgery  1 : : SILS™ Procedure SILS™ Procedure 

How Did You Hear About Us  * 1 : : Physician Physician  1 : : Patient Patient  1 : : Radio Radio  1 : : Television Television  1 : : Flyer Flyer  1 : : Insurance Company Insurance Company  1 : : Health Fair Health Fair  1 : : Direct Mail Direct Mail  1 : : Hospital Hospital  1 : : Newspaper Newspaper  1 : : Google Google  1 : : Yahoo Yahoo  1 : : Bing! Bing!  1 : : Other Other